ࡱ> bjbj$9$9>FSFS,W  XXXXXllllDTlHt       $^\1X1XXvXX  1<lU0HUFX\11H  :OZWIADCZENIE MAJTKOWE wjta, zastpcy wjta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzdzajcej i czBonka organu zarzdzajcego gminn osob prawn oraz osoby wydajcej decyzje administracyjne w imieniu wjta1 .................................., dnia ........................... r. (miejscowo[) Uwaga: 1. Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest do zgodnego z prawd, starannego i zupeBnego wypeBnienia ka|dej z rubryk. 2. Je|eli poszczeglne rubryki nie znajduj w konkretnym przypadku zastosowania, nale|y wpisa "nie dotyczy". 3. Osoba skBadajca o[wiadczenie obowizana jest okre[li przynale|no[ poszczeglnych skBadnikw majtkowych, dochodw i zobowizaD do majtku odrbnego i majtku objtego maB|eDsk wsplno[ci majtkow. 4. O[wiadczenie majtkowe dotyczy majtku w kraju i za granic. 5. O[wiadczenie majtkowe obejmuje rwnie| wierzytelno[ci pieni|ne. 6. W cz[ci A o[wiadczenia zawarte s informacje jawne, w cz[ci B za[ informacje niejawne dotyczce adresu zamieszkania skBadajcego o[wiadczenie oraz miejsca poBo|enia nieruchomo[ci. CZZ A Ja, ni|ej podpisany(a), ..................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ..................................................................................... w .......................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziaBalno[ci gospodarczej przez osoby peBnice funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy o[wiadczam, |e posiadam wchodzce w skBad maB|eDskiej wsplno[ci majtkowej lub stanowice mj majtek odrbny: I. Zasoby pieni|ne:  [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie polskiej: .................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... [rodki pieni|ne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................ ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................  papiery warto[ciowe: .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................... ................................................. na kwot: .................................................................................................. II. 1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o warto[ci: ....................... tytuB prawny: .............................. 2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o warto[ci: ....................... tytuB prawny: ............................. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: ............................. o warto[ci: ................................................................................................................................................. rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................... tytuB prawny: ............................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci: ................................ 4. Inne nieruchomo[ci: powierzchnia: ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... o warto[ci: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... tytuB prawny: ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... III. Posiadam udziaBy w spBkach handlowych  nale|y poda liczb i emitenta udziaBw: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ udziaBy te stanowi pakiet wikszy ni| 10% udziaBw w spBce: ................................................................... ........................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: ...................................................... ........................................................................................................................................................................ IV. Posiadam akcje w spBkach handlowych  nale|y poda liczb i emitenta akcji: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ akcje te stanowi pakiet wikszy ni| 10% akcji w spBce: ........................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................... V. NabyBem(am) (nabyB mj maB|onek, z wyBczeniem mienia przynale|nego do jego majtku odrbnego) od Skarbu PaDstwa, innej paDstwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwizkw, komunalnej osoby prawnej lub zwizku metropolitalnego nastpujce mienie, ktre podlegaBo zbyciu w drodze przetargu  nale|y poda opis mienia i dat nabycia, od kogo: .......................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ VI. 1. Prowadz dziaBalno[ gospodarcz2 (nale|y poda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ................... ....................................................................................................................................................................  osobi[cie ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ wsplnie z innymi osobami .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym przychd i dochd w wysoko[ci: .................................. 2. Zarzdzam dziaBalno[ci gospodarcz lub jestem przedstawicielem, peBnomocnikiem takiej dziaBalno[ci (nale|y poda form prawn i przedmiot dziaBalno[ci): ............................................................................ ....................................................................................................................................................................  osobi[cie ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. wsplnie z innymi osobami ..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. .................................................................................................................................................................... VII. 1. W spBkach handlowych (nazwa, siedziba spBki): .................................................................................... ....................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................ .................................................................................................................................................................  jr   H J V R r D T "it@Q(JxȾȾzvzzvzvzvzvzvzh}' hhhhdhh5>*CJ\aJhd5CJ\aJhdhh5CJ\aJhdhhCJaJhhh5\hQyhQy5\hQyhQy\ hQy\hQyhhCJH*OJQJaJhQyCJOJQJaJhQyhhCJOJQJaJ*. ,6"$dh*$a$gdB dh*$gdB dh*$gdB$dh*$^`a$gdBdh*$^`gdB=dh*$^=gdB$dh@*$a$gdB $dha$gdB"j&x>'stZm !dh*$^gdBVdh*$^`VgdB dh*$gdB$dh*$a$gdB$dh*$a$gdB dh*$gdB dhx*$gdB hT`p 4>@BUjrstu"LlO e !#!"X"""""" #Z#^#`#|###οοολοοοǿοοοοժΣΗΐ h.1h.1hhhCJH*aJ h}(h}(hBhh5\ hhBhhh}(h}' h}'h}' hhhhhh5\h}(CJaJhdhhCJaJwhhdhhCJaJ8!""$%@%Z&'()* +@,-.0H122@3I44 dh*$gdBdh*$^gdBVdh*$^`VgdB dh*$gdBdh*$^gdB##$ $N$^$l$n$$$$$%%x%%%%*&8&>&H&&&(D(^))****++,-4.\.//00<2d22222/4@4I444556667"8D8V89:9J9h:::::::>;.<?<< h}'h}'hBhL hh.1 h.1h.1hhh5\hhhCJH*aJh}( hhhh.1K457V8J9::>;H<<=r>?@@CDFEEFAGEGHVdh*$^`VgdB$dh*$a$gdB dh*$gdB dh*$gdB<<==>r>???@@@@8AxAA.BBBB*C,CCCCDD,E=EEE~FF'G8GAGDGEGH@HBHjHlHHHII"J$J&JJ"K'L>LPLQLRLLLhMMnNpNNNNNh<{h<{@ hhh<{hhhCJH*aJ h}'h}'hLhL@hLhh@hhh5\hL hhh hh.1h.1BH"J^KPLLMNPRX@XFXYFYPYZZZZ|[[[\\\\\]]]^^_8_J_L_N_P_vvww x:xLx y6y8yzzzz{{>}@}B}D}&~V~X~ZhhU hhl%hl%hhh5\hL h}'h}' hhhh<{h<{hh@N6X@XPYZ[\^J_wLx8yzz{@}X~2vȆdh*$^gdBdh*$^gdBVdh*$^`VgdB dh*$gdBestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. .................................................................................................................................................................... 2. W spBdzielniach: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .................................................................................................... ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...................................................................................... ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. ............................................................................................................................................................. 3. W fundacjach prowadzcych dziaBalno[ gospodarcz: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem zarzdu (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................ .................................................................................................................................................................  jestem czBonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................... ................................................................................................................................................................. Z tego tytuBu osignBem(Bam) w roku ubiegBym dochd w wysoko[ci: .................................................. .................................................................................................................................................................... VIII. Inne dochody osigane z tytuBu zatrudnienia lub innej dziaBalno[ci zarobkowej lub zaj, z podaniem kwot uzyskiwanych z ka|dego tytuBu: ............................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ IX. SkBadniki mienia ruchomego o warto[ci powy|ej 10 000 zBotych (w przypadku pojazdw mechanicznych nale|y poda mark, model i rok produkcji): ................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ X. Zobowizania pieni|ne o warto[ci powy|ej 10 000 zBotych, w tym zacignite kredyty i po|yczki oraz warunki, na jakich zostaBy udzielone (wobec kogo, w zwizku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko[ci): ..... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ CZZ B Adres zamieszkania osoby skBadajcej o[wiadczenie: ................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Miejsce poBo|enia nieruchomo[ci wymienionych w punkcie II cz[ci A (adres): 1. .................................................................................................................................................................. 2. .................................................................................................................................................................. 3. .................................................................................................................................................................. 4. .................................................................................................................................................................. Powy|sze o[wiadczenie skBadam [wiadomy(a), i| na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno[ci. .......................................................... ....................................... (miejscowo[, data) (podpis) _______________ 1 NiewBa[ciwe skre[li. 2 Nie dotyczy dziaBalno[ci wytwrczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro[linnej i zwierzcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spBdzielni mieszkaniowych. Z΀$& 4dvxzPȆ\֌ :LNP(Z\^zܓޓ&(2•Ȗ<^㾺h.1 hh.1h|hhh5\h<{hhhCJH*aJ hhhhL h}'h}' hhl%hl%IȆ\L\ޓ(4p™f dh*$gdB$dh*$a$gdB dh*$gdBdh*$^gdBVdh*$^`VgdBdh*$^gdB2TflΜМ0JLjޠ0`"b068VxʧLnBd8Zܴ.Pbpr.PҸjp`ֺ,<NhBhh5\h| hh hhhhhh5\ hh.1h.1RfnLB8ܧ.ҫ$vȯlbr dh*$gdB dh*$gdB$dh*$a$gdB dh*$gdBrҸjN0uXdhP*$^`XgdB dh*$gdB 6dh*$^6gdB dh*$gdB$dh*$a$gdBdh*$^gdB dh*$gdB dh*$gdB dh*$gdB NT^(rtf02JLhhhCJH*aJh|hhCJaJhhhCJaJhhhCJaJwhhhhCJaJ hhhh|h.10JXdh*$^`XgdB$Xdh*$^`Xa$gdB<P1h:pB. A!"#7$% Dpj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666660666660000000000000000000000000000000000000000006p02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJQJ^J_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BUB h0 HiperBcze>*B*^JphwhZOZ h zaBcznikd*$1$5CJOJQJaJtHd/d hTytul_Autorski_Poczatek<B*fHphq `/!` hTytul_Autorski_Koniec<B*fHphq PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,W#<NZN03579bdg"!4H6XȆfr012468:cefh8@0(  B S  ?KM''>,B, 22J9N9_?c?.W(,@%%PQ.Wl%.1dj2Qy-~BL}'<{h}(d $|?%,W.W@SSP2ooSS v v v MMMM /$/%/&')*%,%-%.%/%00,W $@4@@@"$&(,02h@68:x@>B@HJ@NR@VXZ\^vUnknowng*Ax Times New RomanTimes New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibrie $BCambria MathPalatino Linotype"Accct J,t J,70WW3HX $Ph2!xxBartosz.Walasek InformatykOh+'0  < H T`hpxBartosz.Walasek ZNAKI:22151 Normal.dotm Informatyk3Microsoft Office Word@^в@ԁ@ :t J՜.+,D՜.+,, hp|  ,W  Tytu P!1AMYewk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczba!wk_stat:linki:grafika:pdf:liczba%wk_stat:linki:grafika:pdfmapa:liczbawk_stat:zapisTekstJI22151221510002017-11-09 12:43:21NIE  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghiklmnopqstuvwxyz{|}~Root Entry F<Data j1TablerWordDocument>SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q